ヒューマンエラーは人間の問題の意味ではない
ヒューマンエラーは人間側の行動によるものといったが、それは人間の問題であるということではない。確かに間違ったのは人間であり、人間の判断や行動が期待された範囲を逸脱しているのだから、人間の問題と考えるのが自然である。
しかし、人間側の問題だと考えて調べてみると、実はモノ側の問題で、非常に使いにくいものだとか、わかりにくいものであるとかいうことは少なくない。ヒューマンエラーは、モノとの関わりの中で生じるためである。モノの使いにくさやわかりにくさがヒューマンエラーを誘発していて、それを解決しなければならないことがある。
ドリンクディスペンサーを使っているとき、「これ、わかりにくいよ」、「どうにかならないのかな」と思ってしまうことがあるだろう。自分たち人間が悪いわけではなく、機械のほうが使いにくくしている。「機械のほうを改善してほしい」と思う。この思いは間違っていないことが多い。モノの改善によってヒューマンエラーを防止することが必要になる。
とはいえ、ヒューマンエラーはモノが常に関わっているわけではないと思われるかもしれない。たとえば、人間同士のコミュニケーションのエラーである。そこにはモノは介在しない。ただ、これはコミュニケーションの媒体の問題である。口頭でおこなうことにエラーが発生してしまったのなら、適切な媒体（モノ）を使うことで間違いのないコミュニケーションをおこなうことができると考えられる。メモや文書を使うことが考えられるが、それらはモノであり、そのさいにどのような様式がエラーを生まないかを考えることが必要なので、これはモノの問題となる。
このように、モノの存在を積極的に考えなければヒューマンエラーは解決しない。
※本稿は、『ミスによる事故をどう防ぐか-４種のヒューマンエラーと組織の安全文化』（中央公論新社）の一部を再編集したものです。
『ミスによる事故をどう防ぐか-４種のヒューマンエラーと組織の安全文化』（著：松尾太加志／中央公論新社）
人は必ずミスをしてしまう。どうすればミスをしても事故に至らないようにできるか。
本書はミスの原因を４タイプに分類し、重大事故を例に示しながら防止策を検討する。
そして、真の原因である組織の問題を指摘し、安全文化の構築を提言する。
